Tijdens de epidemiologische transitie vonden er in het verleden belangrijke verschuivingen plaats in het zogeheten ‘doodsoorzakenpatroon’: in plaats van sterfte aan infectieziekten werden degeneratieve aandoeningen voortaan de dominante doodsoorzaken. Om deze transitie te onderzoeken is het belangrijk dat historici voorzichtig omgaan met het interpreteren en classificeren van historische doodsoorzaken.
Historische doodsoorzaken
De betekenis van ziekten en doodsoorzaken is door de geschiedenis heen veranderd als gevolg van verbeterde medische kennis en diagnostiek en een veranderende (historische) context. Het is dan ook lastig om deze historisch doodsoorzaken, zoals beschreven in de overlijdensregisters ten behoeve van de sterftestatistiek, te begrijpen en interpreteren. Er zijn een aantal zaken waarop men moet letten bij het onderzoeken van de doodsoorzaken:
Medische kennis is historisch veranderlijk. Zo kon een deel van de doodsoorzaken in het verleden niet worden gediagnosticeerd omdat ze simpelweg nog niet bekend en geïdentificeerd waren. Bovendien waren de door artsen genoteerde doodsoorzaken vaak gebaseerd op geobserveerde lichamelijke ‘afwijkingen’ of fysieke symptomen, omdat uitgebreide diagnostiek nog niet mogelijk was in deze tijd.
Historische doodsoorzaken komen ook niet altijd overeen met recente medische definities. Zo wordt myocarditis tegenwoordig gedefinieerd als een ontsteking van de hartspier veroorzaakt door een infectie, maar in het verleden werd de aandoening toegeschreven aan verschillende vormen van hartafwijkingen. Bovendien zijn ziekten zelf ook veranderlijk: onder andere virusziekten ontwikkelingen zich constant (mutaties), zoals we dat ook kennen van het coronavirus. Door deze mutaties kunnen ook de symptomen en het ziektebeeld van bepaalde ziekten veranderen.
In 1865 werd in de Wet op de Uitoefening der Geneeskunst vastgelegd dat in Nederland de (behandelend) arts die de dood van iemand vaststelt een verklaring van overlijden moest opmaken waarin hij aangaf wat de doodsoorzaak was. Toen de registratie van doodsoorzaken in deze periode begon was er van onderlinge coördinatie nog geen sprake. Door geneeskundigen werden nog geen ‘standaardtermen’ gebruikt voor ziekten en doodsoorzaken. Het is dan ook onduidelijk of met al die verschillende termen hetzelfde werd bedoeld of met eenzelfde term juist verschillende ziekten werden bedoeld. Rond 1900 werd er echter door Nederland aansluiting gezocht bij internationale afspraken over de te gebruiken termen en classificatie van doodsoorzaken. Zo ontstond de eerste versie van de International (Statistical) Classification of Diseases (ICD). Inmiddels zijn we al bij de tiende versie (ICD-10). Er is namelijk constant overleg geweest over de doodsoorzakenclassificaties sinds het ontstaan van de ICD, omdat de diagnostiek continu verbeterde en de onderlinge samenhang van ziekten, complicaties en symptomen steeds duidelijker werd. Om dit classificatieschema ook voor historische doodsoorzaken te kunnen gebruiken, heeft het onderzoeksnetwerk SHiP+ (Studying the history of Health in Port Cities) het bestaande overzicht verrijkt – op basis van historische medische literatuur – door ruimte te geven voor historische details. Zo ontstond de ICD-10h, een classificatieschema dat door veel historici wordt gebruikt.
Een voorbeeld van de indeling van historische doodsoorzaken in categorieën (bron: database Doodsoorzaken Oss).
De epidemiologische transitie
In 1971 introduceerde Abdel Omran (epidemioloog) het idee van de ‘epidemiologische transitie’: veranderingen in levensverwachting, sterfterisico’s én verschuivingen in het doodsoorzakenpatroon. Omran onderscheidde hierbij drie fasen:
In de eerste fase – ‘epidemieën en hongersnoden’ – was er sprake van een snelle toename en verspreiding van infectieziekten, zoals de pest. Deze fase werd gekenmerkt door hoge en fluctuerende sterftecijfers en een lage levensverwachting (tussen 20 en 40 jaar).
In de tweede fase – ‘afnemende pandemieën’ – was er sprake van een daling van het sterftecijfer, toen epidemische uitbraken van onder andere cholera, pokken, difterie en tyfus langzaam afnamen. Hierdoor kon de levensverwachting toenemen (30 tot 50 jaar), waardoor ook de bevolking kon groeien.
In de derde fase – ‘degeneratieve ziekten en door de mens veroorzaakte aandoeningen’ – was er sprake van een stabiel en laag sterftecijfer en voortgaande bevolkingsgroei. Epidemieën van infectieziekten verdwenen en de kans om te overlijden aan degeneratieve aandoeningen (kanker, diabetes en hart- en vaatziekten) en “man-made diseases” (drugsgebruik, verkeersongelukken en overmatig alcoholgebruik) steeg. De gemiddelde levensverwachting nam nog altijd geleidelijk toe (tot boven de 50 jaar).
Alle fasen worden doorgemaakt, maar dit gebeurt niet overal ter wereld op hetzelfde moment of in hetzelfde tempo. Nederland was een van de eerste landen waar deze transitie begon. In Nederland zien we vanaf de tweede helft van de negentiende eeuw een verschuiving van sterfte aan infectieziekten naar sterfte aan degeneratieve aandoeningen – ‘welvaartsziekten’ – als dominante doodsoorzaak.
De prevalentie van doodsoorzaken in Oss op basis van verschillende ziektecategorieën. Let op: hierbij is alleen de bevolking van 20 jaar en ouder meegenomen, omdat het enorme aandeel van de zuigelingen- en kindersterfte de blik op de epidemiologische transitie vertroebelt (bron: database Doodsoorzaken Oss).
Zoals verwacht op basis van de epidemiologische transitie namen in de loop van de tijd degeneratieve aandoeningen zoals hart- en vaatziekten (cardiovasculaire aandoeningen) en kanker (neoplasma’s) toe in Oss. Dit zien we dus ook in andere steden in Nederland in deze periode. De toename in degeneratieve ziekten komt onder andere door het gebruik van steeds meer kankerverwekkende stoffen, onder andere in de fabrieken en andere industrieën, maar ook in het veranderende consumptiepatroon (tabak). Maar nog belangrijker is misschien wel dat de levensverwachting in deze periode steeg, waardoor er steeds meer mensen ‘beschikbaar’ kwamen voor het krijgen van ‘welvaartsziekten’ die zich over het algemeen op latere leeftijd voordoen. Tegelijkertijd werd de geneeskundige kennis steeds beter en kwamen er meer diagnostische middelen beschikbaar om deze ziekten sneller en nauwkeuriger te constateren. De vraag dringt zich dan wel op of deze gesuggereerde toename van sterfte aan degeneratieve aandoeningen wel daadwerkelijk heeft plaatsgevonden. Stierven er inderdaad meer mensen aan kanker en hart- en vaatziekten of werden artsen simpelweg beter in het constateren van deze doodsoorzaken? Uit verschillende onderzoeken blijkt dat het onwaarschijnlijk is dat de toename van degeneratieve ziekten volledig moet worden toegeschreven aan de medische vooruitgang. Een deel van de sterfte die eerder werd toegeschreven aan onbekende of vage doodsoorzaken zal overigens wel degelijk bestaan uit mensen die zijn overleden aan degeneratieve aandoeningen.
Verder zouden we verwachten – op basis van de theorie van de epidemiologische transitie – dat infectieziekten zouden afnemen, maar in Oss lijkt dit niet het geval. De sterfte aan infectieziekten (vooral tuberculose) lijkt vrijwel de gehele onderzoeksperiode even groot: tussen de 20% en 25% van alle doodsoorzaken. Hoe kan het dat de infectieziekten niet afnamen in Oss? Wellicht was er geen sprake van een duidelijke afname omdat infectieziekten over het algemeen al minder prevalent waren in kleine steden en dorpen in vergelijking met grote en dichtbevolkte steden. Maar het is waarschijnlijk dat de sterfte aan infectieziekten pas later afnam. Oss werd in deze tijd gekenmerkt door een snelle bevolkingsgroei en industrialisatie. In andere steden waar de sterfte aan infectieziekten al in de tweede helft van de negentiende eeuw begon af te nemen was deze fase van ‘industrialisering’ en ‘overbevolking’ al voltooid. Bovendien duurde het wellicht relatief lang voordat de kennis over bepalende factoren voor de afname van infectieziekten – zoals verbeteringen op het gebied van sanitaire voorzieningen (drinkwater/riolering), het voedingspatroon en medische kennis en zorg – Oss bereikten.
Meer weten?
Over de epidemiologische transitie: Abdel Omran, ‘The epidemiological transition: A theory of the epidemiology of population change”, Milbank Memorial Fund Quarterly 49 (1971) 509-538.
Over veranderingen in het doodsoorzakenpatroon in Amsterdam: Owen Lammertink, De opkomst van het moderne ziektepatroon? Doodsoorzaken, degeneratieve aandoeningen en sociale ongelijkheid in Amsterdam, 1854-1926 (2023).
Over veranderingen in het doodsoorzakenpatroon in Maastricht: Mayra Murkens, Unequal pathways to the grave? Time lags and inequalities in the Dutch health transition, the case of Maastricht, 1864-1955 (2022).
Over de toename van kankersterfte in Antwerpen: onbekende auteur, 'ziekte in de kijker: kanker' op de website van S.O.S. Antwerpen.
Over de auteur
Nadeche Diepgrond is geboren in Oss en heeft geschiedenis gestudeerd. Ze heeft zowel haar bachelor als haar master (Geschiedenis & Actualiteit) afgerond aan de Radboud Universiteit in Nijmegen. Eerder was zij als student-assistent en junior onderzoeker verbonden aan het Amsterdamse Doodsoorzaken project. In 2023 deed zij onderzoek naar de geschiedenis van ziekte, gezondheid en sterfte in Oss in de periode 1866-1906 in het kader van het fellowship van het BHIC.
Beste Nadeche, je hebt voor de BHIC lezers (veelal amateur historici en schrijvers van familieverhalen) over een bijzonder interessant onderwerp gepubliceerd. Ik denk dat menig schrijver dit onderwerp wel eens heeft aangetikt bij het uitzoeken van de familiestamboom. Mooi dat jij in een bredere context overlijdensoorzaken hebt beschreven. Dank daarvoor.
Thijs de Leeuw
bhiczei op 26 september 2023 om 14:59
Bedankt Aart voor de mooie woorden, ik zal Nadeche ook via de mail even hierop attenderen. Hartelijke groet,
